Varför har vi fortfarande ett sjukförsäkringssystem som så få verkar ha förtroende för? I början av 2000-talet hade Sverige närmare en miljon personer inom sjukförsäkringssystemet (sjukskrivna eller liknande), en situation som satte enorm press på både systemet och samhället i stort. Har vi lärt oss något sedan dess? Trots att lagen kräver att sjukskrivningar prövas mot hela arbetsmarknaden efter 180 dagar, avslogs endast cirka 1,5% av cirka 600 000 sjukskrivningsansökningar under 2015. Vid den tiden väckte de låga avslagsprocenten frågor om systemets generositet och huruvida det var för lätt att få sjukpenning. Många ifrågasatte om systemet lyckades balansera stöd för de som verkligen behövde det mot kraven på att återgå till arbetslivet när det var möjligt.

Under 2023 var situationen annorlunda. Av de cirka 600 000 ansökningarna om sjukpenning avslogs ungefär 32 000, vilket motsvarar cirka 5%. Även om detta innebär en ökning av avslagsfrekvensen jämfört med 2015, har förändringar i lagstiftningen, särskilt kring 180-dagarsgränsen, lett till mer generösa regler för prövning av arbetsförmåga efter 180 dagar. Dessa ändringar har gjort att fler personer kan få fortsatt sjukpenning även om de inte kan återgå till sitt tidigare arbete, så länge det finns övervägande skäl att undanta dem från prövningen mot andra arbeten på arbetsmarknaden.

Det väcker frågan: har systemet blivit mer strikt, eller är det fortfarande för generöst? Ökningen i antalet avslag kan tyda på en stramare kontroll, men många menar att regeländringarna samtidigt gör det lättare att få sjukpenning under längre perioder. Därmed kvarstår frågan om vi har hittat rätt balans mellan att erbjuda stöd och ställa krav på återgång till arbete.

DFA-processen – grunden för sjukskrivning

För att förstå Försäkringskassans (FK) hantering av sjukskrivningar är det avgörande att känna till DFA-processen, som står för Diagnos, Funktionsnedsättning och Aktivitetsbegränsning. Processen infördes som en del av en reform för att stärka rättssäkerheten och minska antalet godtyckliga beslut inom sjukförsäkringssystemet. Målet var att säkerställa att varje sjukskrivning bygger på en noggrann medicinsk bedömning och att endast de som verkligen har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom får sjukpenning.

DFA-processen innebär att ett läkarintyg inte bara ska innehålla en diagnos, utan också en detaljerad beskrivning av hur sjukdomen påverkar patientens förmåga att fungera i vardagen och att utföra arbete. Den tredje delen, aktivitetsbegränsning, handlar om att precisera vilka specifika arbetsuppgifter eller vardagsaktiviteter som personen inte klarar av. Om sambandet mellan diagnos och arbetsförmåga inte framgår tydligt är Försäkringskassan skyldig att avslå ansökan.

Varför DFA-processen behövs

Innan DFA-processen infördes var sjukskrivningssystemet mer öppet för subjektiva bedömningar, vilket innebar att det fanns en risk för ojämlikhet och orättvisa i beslutsfattandet. Två personer med samma diagnos kunde få olika beslut beroende på var de bodde eller vilken läkare de träffade. DFA-processen syftar därför till att skapa en tydligare och mer enhetlig bedömningsgrund genom att ställa krav på att intyg innehåller specifik information om hur sjukdomen begränsar personens förmåga att arbeta.

Ett av de största problemen som processen adresserar är att en diagnos i sig inte nödvändigtvis innebär att en person har nedsatt arbetsförmåga. Det är till exempel möjligt att en person med ryggbesvär kan utföra vissa typer av arbete, som stillasittande kontorsjobb, medan en annan person med liknande ryggproblem har så pass allvarliga smärtor och begränsad rörlighet att det omöjliggör även lättare arbetsuppgifter. Därför krävs det att läkarintyget tydligt visar hur ryggbesvären påverkar den enskilda individens förmåga att utföra specifika arbetsuppgifter och i vilka situationer begränsningarna uppstår.

Varför så få känner till DFA-processen

Trots att DFA-processen är grunden för hur sjukskrivningsärenden hanteras är det få utanför hälso- och sjukvården samt socialförsäkringssystemet som känner till den. Detta kan delvis bero på att processen upplevs som teknisk och komplicerad, samt att den ofta inte kommuniceras tydligt till patienter. Många som ansöker om sjukpenning är ovetande om de krav som ställs på läkarintyget, vilket kan leda till att de inte förstår varför deras ansökan avslås eller varför kompletteringar krävs.

Under min tid på Försäkringskassan försökte jag flera gånger förklara detta för media och lyfta fram hur DFA-processen fungerar, men det fanns ett påtagligt ointresse att rapportera om den faktiska bedömningsgrunden. Det sålde uppenbarligen fler lösnummer och genererade fler klick att skriva om hur Försäkringskassan var ”omänskliga” och avslog sjukskrivningar, trots att en läkare redan hade sjukskrivit patienten. Det blev en förenklad och polariserad bild som skapade ett informationsgap, där många inte förstod att ett läkarintyg inte automatiskt leder till beviljad sjukpenning om det inte uppfyller specifika krav.

Denna brist på tydlig information bidrar till känslor av orättvisa och förvirring bland de som får avslag på sina sjukskrivningsansökningar. Många upplever att de har ett legitimt vårdbehov, men att systemet inte erkänner deras sjukdom eftersom deras intyg inte uppfyller DFA-processens krav. Detta pekar på ett stort behov av bättre information till patienter om hur sjukskrivningsprocessen fungerar och vad som faktiskt krävs för att ett läkarintyg ska godkännas.

Fördelarna med DFA-processen

Trots utmaningarna har DFA-processen också tydliga fördelar. Den bidrar till att:

• Skapa enhetlighet och rättssäkerhet i sjukskrivningsbeslut genom att använda samma kriterier för alla patienter.
• Minska risken för godtyckliga beslut genom att specificera vad som måste framgå i ett läkarintyg.
• Säkerställa att sjukpenningen går till dem som har ett verkligt behov genom att kräva en koppling mellan diagnos och arbetsförmåga.
• Stödja återgång till arbete genom att tydliggöra vad som behöver förbättras för att personen ska kunna återgå till arbetslivet.

DFA-processen är alltså inte bara en teknisk procedur, utan en viktig del i att skapa ett rättvist och hållbart sjukförsäkringssystem. Samtidigt finns det ett stort behov av att öka kunskapen om processen, både bland vårdpersonal och allmänheten, för att minimera missförstånd och säkerställa att alla får den hjälp de behöver.

Läkarens roll och försäkringsmedicin – en komplex uppgift

Läkare förväntas inte bara ställa diagnoser och behandla sjukdomar, utan också bedöma om patienten har en nedsatt arbetsförmåga som motiverar sjukskrivning. Det är en komplex och ofta tidskrävande uppgift, särskilt eftersom kunskap om försäkringsmedicin sällan ingår som en del av läkarutbildningen. Enligt en undersökning från Sveriges Läkarförbund upplever många läkare att de saknar tillräcklig vägledning för hur ett sjukintyg bör utformas för att uppfylla de krav som Försäkringskassan ställer. Även om det finns riktlinjer från både Socialstyrelsen och Försäkringskassan, når dessa inte alltid fram till de läkare som utfärdar sjukintygen eller används inte i tillräcklig utsträckning i det dagliga arbetet.

Detta skapar en situation där läkare ofta tvingas lägga tid på administration och intygsformuleringar, istället för att fokusera på patientens behandling. Många läkare anser att det är problematiskt att behöva ägna så mycket tid åt att ”behaga” Försäkringskassan med detaljerade intyg, när deras huvudsakliga ansvar är att behandla patienterna. Bristen på tydligt tillämpbara vägledningar i det kliniska arbetet gör att intyg ofta inte uppfyller kraven, vilket leder till avslag eller krav på kompletteringar.

Samtidigt är det nödvändigt för att sjukförsäkringssystemet ska fungera rättvist och effektivt. Det räcker inte att en läkare konstaterar en diagnos; intyget måste också tydligt beskriva hur sjukdomen påverkar den specifika patientens förmåga att utföra olika arbetsuppgifter. Denna klyfta mellan existerande vägledningar och den praktiska tillämpningen pekar på ett behov av bättre stöd och utbildning inom försäkringsmedicin för sjukskrivande läkare, samt att informationen sprids på ett sätt som gör den lättillgänglig och användbar i det dagliga arbetet.

Problem och konsekvenser – patienten i kläm

Sjukskrivningsprocessen innebär ofta en balansgång för läkare som förväntas utfärda intyg som både uppfyller Försäkringskassans krav och motsvarar patientens upplevelse av sitt vårdbehov. Många läkare vittnar om att de ibland, för att undvika konflikt eller till och med hot från patienter, skriver sjukintyg som de vet inte kommer att uppfylla Försäkringskassans formella krav och därmed riskerar att avslås. I sådana fall är intyget inte nödvändigtvis baserat på en objektiv medicinsk bedömning, utan snarare på att hantera patientens förväntningar och oro.

Detta leder till en situation där sjukskrivningsprocessen förskjuts från en medicinsk fråga till att bli en juridisk eller administrativ fråga. Kvaliteten på intygen påverkas i allt högre grad av yttre faktorer – som läkarnas behov av att undvika konfrontationer och administrativa bördor – snarare än en neutral bedömning av patientens faktiska medicinska tillstånd och arbetsförmåga. Det är en komplex dynamik där både läkare och patienter kan känna sig pressade att agera på sätt som inte alltid gynnar en rättvis bedömning.

För patienterna kan konsekvenserna bli allvarliga. Om ett intyg är för svagt formulerat eller saknar den detaljerade information som Försäkringskassan kräver, kan ansökan om sjukpenning avslås. Detta tvingar ofta patienten att överklaga beslutet, vilket kan vara en långdragen och påfrestande process. Under tiden kan de stå utan ekonomiskt stöd och samtidigt kämpa med sin hälsa, vilket i sin tur kan förvärra deras tillstånd. För andra innebär ett avslag att de tvingas återvända till arbete trots att de kanske inte är tillräckligt friska, vilket kan leda till en ytterligare försämring av hälsotillståndet och i värsta fall långvarigt lidande.

Samtidigt finns det också ett rättviseperspektiv att beakta. Sjukförsäkringssystemet är till för att stödja dem som verkligen behöver det, men när intygens kvalitet varierar beroende på faktorer som inte är strikt medicinska, riskerar systemet att bli mindre rättvist. De patienter som har en läkare som tar sig tid att utforma ett välskrivet intyg har större chans att få sin sjukpenning beviljad, medan andra med liknande behov riskerar att hamna i en osäker situation.

För att lösa dessa problem krävs ett bättre stöd till läkarna i hur de ska utforma intyg som möter Försäkringskassans krav, och en tydligare kommunikation till patienterna om vad som förväntas. Det behövs också ett system som tar hänsyn till att varje sjukskrivningsärende är unikt, där besluten inte enbart grundas på formalia, utan även på en helhetsbedömning av den enskilda patientens situation och behov.

Försäkringsmedicinsk rådgivares roll – en missförstådd funktion

En central aktör i sjukskrivningsprocessen är Försäkringsmedicinska rådgivare (FMR), vars roll ofta missförstås på grund av den onyanserade bild som förmedlas i media. FMR är läkare anställda av Försäkringskassan för att ge expertutlåtanden i ärenden där sjukskrivningens medicinska grund ifrågasätts eller där intyg är otydliga. Deras uppgift är inte att behandla patienter eller fatta beslut om sjukpenning, utan att bidra med medicinsk sakkunskap för att hjälpa handläggare att förstå de medicinska aspekterna av ett ärende. Trots detta framställs de ofta som ”bovarna” i systemet, där media vinklar deras roll som att de ”överkör” sjukskrivande läkare och avslår sjukskrivningar.

En viktig aspekt som ofta missförstås är vad FMR faktiskt bedömer. Deras roll är inte att avgöra om patienten verkligen är sjuk eller inte, utan att granska om läkarintyget på ett tydligt och korrekt sätt uppfyller DFA-kraven (Diagnos, Funktionsnedsättning och Aktivitetsbegränsning). Med andra ord bedömer FMR om intyget innehåller tillräckligt med information för att kunna göra en rättvis och objektiv bedömning av patientens arbetsförmåga, i enlighet med de krav som Försäkringskassan ställer. Om intyget är bristfälligt eller otydligt, kan det vara svårt för FMR att styrka att DFA-processen är uppfylld, vilket kan leda till avslag – även om patienten i praktiken är sjuk. Det spelar alltså ingen roll hur många intyg som har kommit in; om de är bristfälliga måste sjukpenningansökan avslås, om det inte är uppenbart att den typen av diagnos ger rätt till sjukskrivning. Ett tydligt exempel är en snickare som har brutit båda sina händer och uppenbarligen inte kan arbeta under ett par veckor innan händerna har läkts. Men det finns också fall där avslag måste göras trots till synes liknande omständigheter. Om en person till exempel har ryggsmärtor och jobbar som byggarbetare, är det inte tillräckligt att läkarintyget enbart anger ”ryggont” som diagnos. Det krävs en utförlig beskrivning av hur ryggsmärtorna påverkar personens rörelseförmåga och vilka specifika arbetsuppgifter hen inte kan utföra. Om intyget bara beskriver en diffus smärta utan att tydligt koppla den till nedsatt arbetsförmåga, kan Försäkringskassan ändå behöva avslå ansökan, trots att personen faktiskt har svåra ryggproblem. Ett annat exempel kan vara en person med kronisk migrän som upplever svåra smärtor, men om intyget inte klargör hur ofta och på vilket sätt migränen påverkar arbetsförmågan, kan det vara svårt att motivera sjukskrivning.

Denna missuppfattning kan leda till att FMR:s utlåtanden tolkas som slutgiltiga beslut om huruvida en person är sjuk eller inte, när deras faktiska uppdrag är att ge en objektiv medicinsk bedömning som stöd till handläggaren, som sedan fattar beslutet. FMR granskar alltså om intyget på ett klart och övertygande sätt kopplar diagnosen till funktionsnedsättningen och aktivitetsbegränsningen, inte om patienten har en sjukdom i sig.

När media vinklar berättelser om hur Försäkringskassan ”avslog sjukskrivning trots läkarintyg,” lyfts sällan fram att FMR:s roll är att säkerställa att besluten grundas på medicinska bedömningar som är förenliga med de krav som finns i lagstiftningen och riktlinjerna från Socialstyrelsen. I själva verket är FMR:s insats tänkt att skapa en mer rättvis och korrekt process där intygens kvalitet granskas noggrant. Men utan en förståelse för deras roll uppstår missuppfattningar som bidrar till att förstärka förtroendeklyftan mellan allmänheten, vården och sjukförsäkringssystemet.

För att minska dessa missförstånd behövs en mer nyanserad diskussion kring FMR:s funktion, där det tydliggörs att deras arbete är ett stöd för att säkerställa att sjukförsäkringssystemet förblir rättvist och fungerar enligt sitt syfte – att ge stöd till de som har ett verkligt behov av det, baserat på medicinskt underbyggda bedömningar.

Är kontrollerna tillräckliga?

Med cirka 600 000 ansökningar om sjukpenning per år i en arbetsför befolkning på cirka 5,5 miljoner är det rimligt att fråga om systemet är hållbart. Den stora volymen av sjukskrivningar kräver att sjukförsäkringssystemet har effektiva mekanismer för att säkerställa att sjukpenning går till dem som verkligen behöver det, samtidigt som man förebygger felaktiga utbetalningar och missbruk. Kostnaderna för sjukskrivningar är betydande; sjukpenningen ensam kostar cirka 45 miljarder kronor årligen, och då räknar man inte in andra kostnader som sjukersättning (förtidspension). Att hantera sjukskrivningar på ett effektivt sätt är därmed avgörande för att bevara både systemets långsiktiga hållbarhet och förtroendet för socialförsäkringen.

Jag minns en händelse som jag läste om där en kvinna efter en operation blev sjukskriven på grund av psykisk ohälsa, trots att hon egentligen behövde återhämtning för sina fysiska besvär. Hon ifrågasatte själv varför sjukskrivningen skrevs på det sättet, eftersom hennes huvudsakliga problem var kopplade till den nyligen genomförda operationen. Denna typ av situationer kan uppstå när läkare upplever att det är lättare att få sjukskrivning godkänd för psykiska diagnoser än för vissa fysiska tillstånd. Det pekar på en problematik i hur sjukskrivningsprocessen ibland anpassas efter vad som antas ha störst chans att bli godkänt, snarare än att spegla patientens verkliga tillstånd.

Varför får folk avslag?

En betydande anledning till avslag är att läkarintygen inte uppfyller de formella kraven i DFA-processen (Diagnos, Funktionsnedsättning och Aktivitetsbegränsning). Försäkringskassan är enligt lag skyldig att säkerställa att sjukskrivning endast beviljas när det finns ett tydligt samband mellan diagnosen och nedsatt arbetsförmåga. Detta innebär att intyget måste tydligt beskriva hur sjukdomen påverkar patientens förmåga att arbeta. Om dessa detaljer saknas eller är för otydliga, kan det leda till avslag – även om patienten har ett reellt vårdbehov. Det är viktigt att förstå att behov av sjukskrivning och vårdbehov inte är samma sak. En person kan behöva vård och behandling, men om inte arbetsförmågan är tillräckligt nedsatt enligt de kriterier som lagen kräver, kan sjukpenning ändå inte beviljas.

Denna lagstiftning syftar till att säkerställa att sjukförsäkringssystemet används på ett rättvist och hållbart sätt, men kan samtidigt skapa en känsla av orättvisa när patienter upplever att deras hälsotillstånd inte beaktas tillräckligt. En del läkare känner inte till dessa krav fullt ut, och eftersom intygen ofta skrivs under tidspress, riskerar de att bli bristfälliga. Det är inte antalet intyg som är avgörande, utan kvaliteten på hur sjukdomen beskrivs och kopplas till nedsatt arbetsförmåga.

Dessutom kan regeländringar, såsom 180-dagarsgränsen, bidra till fler avslag när arbetsförmågan bedöms mot hela arbetsmarknaden snarare än endast det tidigare arbetet. Om en patient anses ha viss arbetsförmåga i ett annat arbete, kan sjukpenningen avslås även om personen inte kan återgå till sitt vanliga jobb. Det kan skapa frustration, särskilt när den sökande upplever att deras hälsotillstånd inte medger någon form av arbete alls.

Genom att förstå dessa orsaker till avslag blir det tydligare varför så många ansökningar inte beviljas, och varför sjukförsäkringssystemet ibland upplevs som orättvist, trots att det har strikta riktlinjer och regler att följa.

Avslutning – tid för förändring

Ett fungerande sjukförsäkringssystem kräver mer än bara strikta regler och kontroller. Det handlar om att skapa ett system som bygger på förtroende och förståelse för de olika roller som läkare, myndigheter och patienter har. Försäkringskassan är skyldig att följa lagen och se till att sjukskrivningar endast beviljas när det finns tydliga och medicinskt underbyggda skäl som visar att arbetsförmågan är nedsatt. Men samtidigt måste rutinerna och riktlinjerna vara välkända och tydliga för alla inblandade.

Det är avgörande att öka medvetenheten om skillnaden mellan vårdbehov och sjukskrivningsbehov. Det finns ett stort vårdbehov i samhället, men det är inte alltid detsamma som att behöva sjukskrivning. Att vårdas för en sjukdom innebär inte automatiskt att arbetsförmågan är nedsatt i en sådan omfattning att det berättigar till sjukpenning enligt lagens krav. Detta behöver förtydligas för att minska missförstånd och frustration bland dem som får avslag.

För att undvika att människor faller mellan stolarna behöver stödet till läkare förbättras, så att de kan utforma sjukintyg som möter lagens krav utan att patientens verkliga situation går förlorad i administrativa formaliteter. Samtidigt måste Försäkringskassan fortsätta sitt arbete med att upprätthålla rättssäkerheten genom att basera sina beslut på objektiva medicinska bedömningar, samtidigt som de tar hänsyn till varje individs unika situation.

Slutligen, för att öka förtroendet för sjukförsäkringssystemet, krävs en mer nyanserad och öppen dialog om varför avslag sker och hur systemet fungerar. Det är dags att gå från ord till handling – för att skapa ett sjukförsäkringssystem som är både rättvist och hållbart, där varje beslut baseras på en noggrann och transparent prövning.